DECLARAÇÃO DO PESCADOR ARTESANAL
ANEXO III - PORTARIA CONJUNTA Nº 1 /DIRBEN/DIRAT/INSS, 7 DE AGOSTO DE 2017 (*)
Declarante
Período
Grupo Familiar
Local/Embarcação
Atividade
Complemento
Identificação do Declarante
Nome do Declarante
Apelido do Declarante
Data de Nascimento
CPF
RGP
Período de atividade de segurado especial que deseja comprovar e condição de pescador em relação a embarcação
Início do período
Fim do período
Relação com a embarcação
Arrendatário
Comodatário
Meeiro
Parceiro
Proprietário
Pescador Artesanal ou mariscador sem embarcação
Houve Arrendamento da Embarcação
SIM
NÃO
Forma como é excercida a atividade e condição do segurado perante o grupo familiar
Forma que exerce a atividade de segurado especial
Individualmente
Em regime de economia familiar
Qual a condição em relação ao grupo familiar?
Titular
Componente
Parentesco com o titular
Cônjuge
Companheiro(a)
Filho(a) maior de 16 anos
Equiparado a filho(a) maior de 16 anos
Pai/mãe
Identificação da Embarcação
Nome do Propritário da Embarcação
CPF do Propritário da Embarcação
RGP, TIE ou TIEM da Embarcação
Nome da Embarcação
Onde Exerce a Atividade Pesqueira
Nome do Local (lago, rio, mar, açude, etc)
Município
UF
Ponto de referência
Atividade principal, beneficiamento/industrialização e afastamentos.
Forma que exerce a atividade de segurado especial
Desenvolvo atividade pesqueira
Não desenvolvo atividade pesqueira, somente auxilio nos serviços domésticos do grupo familiar
Qual atividade ?
Forma
Subsistência
Comercialização
Há/houve processo de beneficiamento com incidência de IPI
Não
Sim
Início do beneficiamento
Fim do beneficiamento
Início do beneficiamento
Fim do beneficiamento
Está/esteve afastado(a) da atividade pesqueira
Não
Sim
Início Afastamento
Fim Afastamento
Início Afastamento
Fim Afastamento
Utilização de empregado(s) e renda do declarante
Há/houve utilização de empregado(s) contratado(s) ou prestador(es) de serviço?
Não
Sim
Anos
Nº de dias no ano civil
Nº de contratados
Anos
Nº de dias no ano civil
Nº de contratados
Recebe/recebeu outra renda e/ou exerce/exerceu outra atividade, diferente de segurado especial?
Não
Sim
Qual?
Início
Fim
Valor
Qual?
Início
Fim
Valor
Local da realização da declaração (Cidade/UF)