DECLARAÇÃO DO TRABALHADOR RURAL
ANEXO II - PORTARIA CONJUNTA Nº 1 /DIRBEN/DIRAT/INSS, 7 DE AGOSTO DE 2017 (*)
Declarante
Período
Grupo Familiar
Imóvel
Atividade
Complemento
Identificação do Declarante
Nome do Declarante
Apelido do Declarante
Data de Nascimento
CPF
Período de atividade de segurado especial que deseja comprovar e condição de produtor em relação ao imóvel rural
Início do período
Fim do período
Relação com o Imóvel Rural
Acampado
Assentado
Arrendatário
Comodatário
Condômino
Foreiro
Meeiro
Parceiro
Posseiro/possuidor
Proprietário
Usufrutuário
Houve Cessão
SIM
NÃO
Forma de Cessão (arrendamento, parceria, etc)
Tamanho da área em hectares
O outorgado (arrendatário, parceiro, meeiro, etc) exerce atividade como segurado especial?
SIM
NÃO
Forma como é excercida a atividade e condição do segurado perante o grupo familiar
Forma que exerce a atividade de segurado especial
Individualmente
Em regime de economia familiar
Qual a condição em relação ao grupo familiar?
Titular
Componente
Parentesco com o titular
Cônjuge
Companheiro(a)
Filho(a) maior de 16 anos
Equiparado a filho(a) maior de 16 anos
Pai/mãe
Forma de Cessão (arrendamento, parceria, etc)
Tamanho da área em hectares
Identificação do Imóvel
Nome do Propritário do Imóvel
CPF do Propritário do Imóvel
Área total da propriedade, contínua ou descontínua (ha)
Área trabalhada (ha)
Nome da propriedade
Município
UF
Ponto de Referência do Imóvel
Atividade principal, beneficiamento/industrialização e afastamentos.
Forma que exerce a atividade de segurado especial
Desenvolvo atividade agropecuária
Não desenvolvo atividade agropecuária, somente auxilio nos serviços domésticos do grupo familiar
Qual atividade ?
Forma
Subsistência
Comercialização
Há/houve processo de beneficiamento com incidência de IPI
Não
Sim
Início do beneficiamento
Fim do beneficiamento
Início do beneficiamento
Fim do beneficiamento
Está/esteve afastado(a) da atividade rural
Não
Sim
Início Afastamento
Fim Afastamento
Início Afastamento
Fim Afastamento
Utilização de empregado(s) e renda do declarante
Há/houve utilização de empregado(s) contratado(s) ou prestador(es) de serviço?
Não
Sim
Anos
Nº de dias no ano civil
Nº de contratados
Anos
Nº de dias no ano civil
Nº de contratados
Recebe/recebeu outra renda e/ou exerce/exerceu outra atividade, diferente de segurado especial?
Não
Sim
Qual?
Início
Fim
Valor
Qual?
Início
Fim
Valor
Local da realização da declaração (Cidade/UF)